Los nuevos medicamentos contra el Alzheimer traen esperanza. Pero no por igual para todos los pacientes

Pero mientras Williford y sus médicos se embarcan en este tratamiento, lo hacen con escasos datos científicos sobre cómo el medicamento podría funcionar en personas de color. En el ensayo clínico fundamental del fármaco, los pacientes negros en todo el mundo representaron sólo 47 de los 1.795 participantes, alrededor del 2,6 por ciento. Para los sitios de prueba de EE. UU., el porcentaje fue del 4,5 por ciento.

La proporción de inscritos de raza negra fue igualmente baja para el medicamento de Eli Lilly contra el Alzheimer, llamado donanemab , que se espera que sea aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos en los próximos meses. Los negros representan más del 13 por ciento de la población estadounidense.

Los escasos datos sobre la nueva clase de fármacos innovadores, que eliminan del cerebro una sustancia pegajosa llamada beta amiloide , han provocado un intenso debate entre investigadores y médicos. ¿Serán los medicamentos (el primer rayo de esperanza después de años de fracaso) tan beneficiosos para los afroamericanos como para los pacientes blancos?

“¿Estas drogas van a funcionar en personas que no son blancas? ¿Y particularmente entre los negros? Simplemente no tenemos datos suficientes, no lo creo”, dijo Suzanne E. Schindler, neuróloga clínica y especialista en demencia de la Universidad de Washington en St. Louis. “En general, lo predeterminado es que funcionen igual en todos, pero no lo sabemos con certeza”.

La situación pone de relieve una vez más el fracaso de los investigadores durante décadas para reflejar el carácter cada vez más diverso de la población de pacientes en los Estados Unidos, y subraya las marcadas disparidades en el tratamiento y la atención del Alzheimer. Los estadounidenses negros desarrollan la enfermedad y demencias relacionadas a una tasa dos veces mayor que sus homólogos blancos, pero tienen menos probabilidades de recibir atención especializada y ser diagnosticados en etapas posteriores, según muestran los estudios. Se trata de un problema urgente teniendo en cuenta que los nuevos fármacos deben utilizarse tempranamente para que surtan efecto.

Además, un nuevo tema desconcertante parece estar contribuyendo a la baja inscripción de personas negras en los ensayos y está alimentando un debate entre expertos sobre el papel de la raza, la genética y otros factores. Para calificar para el ensayo principal de Leqembi, desarrollado por el gigante farmacéutico japonés Eisai y la compañía de biotecnología Biogen de Cambridge, Massachusetts, los participantes debían tener niveles elevados de amiloide cerebral, una característica definitoria del Alzheimer, y síntomas como pérdida de memoria. .

Pero los escáneres cerebrales mostraron que los voluntarios afroamericanos tenían menos probabilidades de tener un exceso de amiloide que los pacientes blancos y, por lo tanto, fueron excluidos del ensayo en tasas más altas. Según Eisai, casi la mitad de los solicitantes negros no lograron alcanzar el umbral de amiloide, en comparación con el 22 por ciento de los voluntarios blancos. Un patrón similar ocurrió con el fármaco Lilly y en algunos otros estudios, y en ocasiones involucró a otras personas de color, incluidos hispanos.

Los expertos están desconcertados por los hallazgos. ¿Por qué los niveles de amiloide, que se cree que es un factor clave del Alzheimer, serían diferentes en personas con problemas cognitivos similares?

“¿Es el color de la piel de alguien? Es casi seguro que no”, afirmó Joshua D. Grill, investigador del Alzheimer de la Universidad de California en Irvine. “¿Es una diferencia genética? ¿U otras condiciones de salud, como el colesterol, la presión arterial o la salud vascular? ¿O es algo más que no hemos medido?

Si bien es casi seguro que la biología del Alzheimer es la misma independientemente de la raza, algunos investigadores dicen que los propios pacientes podrían ser diferentes debido a condiciones de salud subyacentes. Algunos pacientes negros mayores diagnosticados con Alzheimer, dicen, podrían en realidad tener demencia vascular derivada de enfermedades cardíacas, hipertensión y diabetes, todas afecciones más prevalentes entre los pacientes afroamericanos.

Algunos expertos dicen que el riesgo de daño vascular también podría aumentar por la falta de acceso a la atención médica y años de exposición al racismo, así como por la genética. Y muchos pacientes podrían tener una constelación de patologías impulsadas por otros factores, añaden.

Pero eso plantea el espectro de otra disparidad. Si resulta que una proporción menor de pacientes negros con demencia y otras personas de color tienen un exceso de amiloide, podrían quedarse atrás mientras la industria farmacéutica se apresura a desarrollar tratamientos reductores de amiloide. Para contrarrestar esto, los expertos instan a las empresas a acelerar el trabajo para abordar otros posibles impulsores del deterioro cognitivo y desarrollar medicamentos combinados con múltiples objetivos.

“Si sólo nos centramos en el amiloide, podemos pasar por alto una gran población potencial que podría beneficiarse del tratamiento”, dijo Lisa L. Barnes, neuropsicóloga de la Universidad Rush en Chicago.

Por ahora, la pregunta sigue siendo: ¿Qué deberían pensar los pacientes negros y sus médicos sobre los medicamentos antiamiloides?

La respuesta, dicen los expertos, depende en gran medida del nivel de amiloide en sus cerebros.

Hace más de un año, Williford fue diagnosticado con Alzheimer temprano por David C. Weisman, neurólogo de Abington Neuroological Associates, un gran consultorio al norte de Filadelfia que trata a pacientes y realiza ensayos clínicos para compañías farmacéuticas. La clínica fue uno de los lugares de prueba para Leqembi.

Después de que Leqembi recibiera la aprobacióntotal de la FDA el verano pasado, Williford se sometió a pruebas para determinar si era un buen candidato para el medicamento. Una prueba, una punción lumbar, a veces llamada punción lumbar, mostró niveles elevados de amiloide en su cerebro. Eso significa que Williford y pacientes similares probablemente se beneficiarán de un medicamento antiamiloide independientemente de su raza u origen étnico, dijeron Weisman y varios otros expertos.

“Un cerebro es un cerebro, ya sea asiático, hispano, afroamericano o blanco”, dijo Weisman. “Un paciente encaja bien o mal, y Robert encaja bien”.

“Podrías decirle casi cualquier cosa y él lo olvidaría casi de inmediato”, dijo. “Si le pedía que le preparara un sándwich de mantequilla de maní a nuestro nieto, regresaba tres veces y decía: ‘¿Qué se supone que debo hacer?’”

Con pocas opciones de tratamiento, muchos médicos dicen que ofrecerán terapia antiamiloide a cualquier paciente que tenga niveles elevados de la sustancia y pase las pruebas de seguridad.

Barry W. Rovner, profesor de neurología en la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia, dijo que no dudaría en ofrecer Leqembi a pacientes afroamericanos que dieran positivo en amiloide. Pero, añadió, debido al bajo número de personas negras en el ensayo de Leqembi, “yo diría: ‘Mira, esto no se ha probado en muchas personas negras, así que no sabemos exactamente cómo va a funcionar’. Pero no se sabe exactamente cómo funcionará en cualquier persona’”.

Desde una perspectiva de investigación, “se podría decir que, como grupo, no sabemos si los individuos negros responden de la misma manera a los medicamentos antiamiloides porque no tenemos los datos”, dijo Schindler de la Universidad de Washington. “Pero a nivel individual es diferente. Si tuviera un paciente negro con amiloide positivo, le comenzaría a tomar estos medicamentos”.

Pero es posible que algunos pacientes negros no se sientan cómodos con el medicamento.

Zaldy S. Tan, director del centro de trastornos de la memoria del Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles, dijo que cuando se informa a los pacientes afroamericanos sobre los riesgos y beneficios de Leqembi, y sobre los escasos datos disponibles para las personas negras, algunos “tomarán una pausa y preguntarse si están dispuestos a aceptar la incertidumbre” y los desafíos de recibir la infusión cada dos semanas y múltiples pruebas de seguimiento.

Los expertos coinciden en que la mejor manera de saber con certeza cómo los medicamentos para el Alzheimer (y otras enfermedades) afectan a las diferentes poblaciones es tener más diversidad en los ensayos. Pero la participación de los afroamericanos y otras personas de color en la investigación se ha visto restringida durante años por varias razones.

El infame estudio de Tuskegee sobre la sífilis del siglo XX generó una desconfianza de larga data sobre los ensayos dentro de la comunidad afroamericana. Los hombres quedaron sin tratamiento para sufrir y morir incluso después de que surgiera un tratamiento eficaz para la bacteria.

Mientras tanto, la investigación sobre el Alzheimer se ha centrado durante mucho tiempo en clínicas de memoria en instituciones académicas de élite, que tienden a atraer a pacientes adinerados con seguro médico y otros recursos. Las clínicas han servido como campo de reclutamiento eficaz para ensayos que terminan con una inscripción predominantemente blanca.

“Hemos hecho un mal trabajo al lograr que la investigación sobre el Alzheimer en afroamericanos sea inclusiva”, dijo John Morris, neurólogo de la Universidad de Washington en St. Louis. Hace más de dos décadas, creó un consejo asesor afroamericano en el Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer Knight de la escuela después de darse cuenta de que sólo el 3 por ciento de los participantes del ensayo eran negros.

Otros también están redoblando esfuerzos para aumentar la diversidad. John Dwyer, presidente de la Global Alzheimer’s Platform Foundation, una organización sin fines de lucro que realiza ensayos, dijo que la organización ha aumentado considerablemente la participación de personas de color al enviar equipos dedicados de profesionales afroamericanos y latinos a las comunidades para construir relaciones con médicos y personal de los centros de salud. , centros para personas mayores y lugares de culto. Destacan a las comunidades cuánto pueden beneficiarse de los estudios, dijo.

Stephanie Monroe, vicepresidenta y asesora principal de equidad y acceso a la salud del grupo de defensa UsAgainstAlzheimer’s, señaló que la baja inscripción de personas de raza negra no se limita a los ensayos sobre el Alzheimer. Si se eliminaran todos los medicamentos que no han sido probados en personas de color, los estantes de las farmacias estarían casi vacíos, afirmó.

“Eso no funciona cuando la población es casi 50-50 minoría/mayoría”, dijo Monroe.

La FDA ha emitido directrices para la industria diseñadas para reforzar la diversidad en los estudios, mientras que el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento se comprometió recientemente a priorizar las solicitudes de financiación que sean “apropiadamente inclusivas”.

En julio, Lilly informó que su fármaco antiamiloide, donanemab, era aún más eficaz para eliminar el amiloide. Pero al igual que Leqembi, puede provocar efectos secundarios graves, incluidas hemorragias cerebrales. Algunos médicos piensan que los medicamentos proporcionarán mayores beneficios cuando se toman durante un período más prolongado o en una etapa más temprana de la enfermedad, pero otros dicen que los medicamentos, que requieren resonancias magnéticas repetidas para detectar efectos secundarios, dejan mucho que desear.

Tanto Eisai como Lilly dijeron que están trabajando arduamente para aumentar la diversidad en los ensayos clínicos. Mientras tanto, dijeron, los pacientes con niveles elevados de amiloide deberían beneficiarse de los fármacos antiamiloides, independientemente de su raza o etnia.

“No tenemos ninguna razón fisiopatológica para esperar una eficacia diferente entre razas y etnias para los tratamientos para el Alzheimer que eliminan el amiloide”, dijo Lilly en un comunicado.

Eisai reconoció que el ensayo de Leqembi no fue diseñado para probar la droga en subgrupos raciales y étnicos individuales. Pero dijo en un comunicado que la totalidad de la evidencia indicaba que “todos los pacientes, independientemente de su origen étnico, se beneficiaron del tratamiento” con el fármaco.

“Nosotros y la FDA de EE. UU., como lo demuestra la aprobación de Leqembi por parte de la agencia, creemos que se han establecido los beneficios y riesgos en estas poblaciones y razas de pacientes”, añadió la compañía. Eisai dijo que los voluntarios que no superaron el umbral de amiloide no tenían Alzheimer y debían ser evaluados para detectar otras afecciones.

En una entrevista, Teresa Buracchio, directora interina de la Oficina de Neurociencia de la FDA, dijo que la agencia “no vio una diferencia notable por raza” en seguridad y eficacia en los datos limitados disponibles sobre los subgrupos en el ensayo Leqembi.

Pero otros expertos se mostraron escépticos y dijeron que el número de pacientes negros en el ensayo de Leqembi era demasiado bajo para saber si el medicamento es seguro y eficaz para los afroamericanos. “Sin tener una población representativa, es imposible hacer una evaluación”, afirmó Barnes, de la Universidad Rush. Algunos investigadores sugirieron que los pacientes de poblaciones subrepresentadas deberían esperar a futuros avances en el tratamiento.

Un día reciente, la enfermera Christine Besso entraba y salía de la sala de infusión de Williford en la clínica de neurología, tomando sus signos vitales e insertándole una vía intravenosa. “Empecemos esta fiesta”, dijo.

Byron-Williford, que observaba el proceso desde un sofá cercano, dijo que no le preocupaba el bajo número de afroamericanos en el juicio de Leqembi.

“Creo que funcionará o no según cada individuo”, dijo, y añadió riendo, “y si no funciona para él, es porque es intratable”.

Byron-Williford dijo que los problemas de salud de su marido se aceleraron hace unos años después de que su hijo, que tenía poco más de 20 años, muriera inesperadamente. Williford se deprimió y perdió el apetito. El verano pasado, cuando fue a recoger a su esposa a una peluquería cercana, condujo perdido. Más tarde le confiscó las llaves del coche.

En la clínica, poco después de que comenzara la infusión de Williford, Weisman pasó para ver cómo estaba y discutir posibles efectos secundarios. Cuando Williford le preguntó cuánto tiempo tomaría la droga, Weisman se encogió de hombros y dijo que dependía de cómo le fue con la droga y de los resultados de las pruebas.

“Nos subimos a un avión y ni siquiera tenemos un aeropuerto de destino todavía”, dijo Weisman. “Sólo queremos seguir adelante”.